Gestion de la pression artérielle chez les femmes : pourquoi les chiffres changent et comment agir – sanoMidVie

Cet article a été rédigé en collaboration avec les professionnels de santé de sanoMidVie afin de fournir des informations fiables et précises.

Lors de votre dernier examen médical, votre pression artérielle était parfaite. 118/76. Votre médecin a mentionné que c’étaient de « très bons résultats », puis est passé à autre chose. C’était il y a trois ans. Aujourd’hui, avec quelques années de plus, elle est passée à 136/88. On vous dit qu’elle « commence à être un peu élevée » et on vous suggère de « surveiller votre consommation de sel ». Six mois plus tard, elle atteint 142/92, et on vous prescrit maintenant un médicament.

Qu’est-ce qui a changé? Vous mangez de la même façon. Vous n’êtes pas plus stressée que d’habitude. Vous n’avez pas pris tant de poids que ça. Pourtant, votre pression artérielle est passée de « parfaite » à « problématique » en seulement quelques années.

Cette situation se répète chaque jour dans de nombreux cabinets médicaux. Avant la ménopause, les femmes ont généralement une pression artérielle plus basse que les hommes. Après la ménopause, les taux d’hypertension chez les femmes augmentent et dépassent ceux des hommes. À 65 ans, votre risque d’en souffrir au cours de votre vie est de 90 %.

Ce n’est pas simplement une question de hasard ou d’habitudes de vie. La biologie joue un rôle important, c’est l’effet profond de la baisse d’œstrogènes sur votre système cardiovasculaire.

Comprendre pourquoi ces changements se produisent permet d’agir plus tôt — avant qu’une pression « limite » ne devienne une hypertension, et avant que l’hypertension ne contribue à des problèmes cardiovasculaires.

Laissez-moi vous expliquer ce qui se passe dans votre corps, pourquoi la pression artérielle des femmes se comporte différemment de celle des hommes et, surtout, ce que vous pouvez faire pour y remédier.

Comprendre la pression artérielle : les notions de base

La pression artérielle mesure la force exercée par le sang contre les parois des artères. Elle est exprimée par deux valeurs :

Systolique (le chiffre du haut) : la pression lorsque le cœur se contracte et propulse le sang dans les artères. Chez les femmes, cette valeur a tendance à augmenter davantage avec l’âge.

Diastolique (le chiffre du bas) : la pression lorsque le cœur est au repos entre deux battements.

Les recommandations actuelles classent la pression artérielle comme suit :

Normale : inférieure à 120/80 mm Hg
Élevée : Systolique entre 120-129 et diastolique inférieure à 80
Hypertension de stade 1 : systolique entre 130-139 ou diastolique entre 80-89
Hypertension de stade 2 : 140/90 mm Hg ou plus

Pourquoi c’est important : Une pression artérielle élevée endommage les vaisseaux sanguins dans tout le corps et augmente le risque de :

Crise cardiaque et maladie cardiovasculaire
AVC (principale cause de décès et d’invalidité chez les femmes)
Maladie rénale et insuffisance rénale
Perte de vision
Déclin cognitif et démence
Insuffisance cardiaque

Le côté insidieux? L’hypertension ne provoque généralement aucun symptôme. On peut se sentir bien alors que des dommages se produisent silencieusement au niveau du cœur, du cerveau, des reins et des vaisseaux sanguins. C’est pourquoi on l’appelle souvent « le tueur silencieux ».

Le lien entre l’œstrogène et la pression artérielle : l’impact de la ménopause

Avant la ménopause, l’œstrogène joue un rôle important dans la protection cardiovasculaire. Il contribue à maintenir une pression artérielle plus basse grâce à plusieurs mécanismes :

Effets vasculaires : L’œstrogène aide les vaisseaux à rester souples et réactifs. Il favorise la production d’oxyde nitrique, ce qui permet aux vaisseaux de se dilater (s’élargir) et ainsi de réduire la pression. Il réduit également la production de substances qui contractent les vaisseaux.

Fonction rénale : L’œstrogène influence la façon dont les reins gèrent le sodium et l’eau, ce qui a un impact sur le volume sanguin et la pression artérielle.

Système rénine-angiotensine : L’œstrogène régule ce système hormonal impliqué dans la pression artérielle. Lorsque les niveaux d’œstrogène diminuent, ce système peut devenir plus actif, favorisant la vasoconstriction et la rétention de sodium — deux facteurs qui font augmenter la pression artérielle.

Système nerveux sympathique : L’œstrogène aide à modérer le système « lutte ou fuite ». Lorsqu’il diminue, ce système devient plus actif, ce qui augmente la fréquence cardiaque et contracte les vaisseaux sanguins.

Inflammation : L’œstrogène possède des propriétés anti‑inflammatoires. Après la ménopause, l'augmentation de l'inflammation peut endommager les vaisseaux sanguins et contribuer à leur rigidité.

Évolution dans le temps : comment la pression artérielle change

Périménopause (souvent dans la quarantaine) : La pression artérielle commence à augmenter progressivement à mesure que les niveaux d’œstrogène fluctuent et diminuent. Des valeurs auparavant autour de 115/70 sont maintenant de 125/80 — toujours dans la normale, mais avec une tendance à la hausse.

Début de la ménopause (premières 5 années) : C’est souvent la période où les changements sont les plus marqués. La pression artérielle peut augmenter d’environ 5 mm Hg en moyenne, ce qui peut suffire à faire passer certaines femmes d’une pression normale à une hypertension.

Post-ménopause (5 ans et plus) : La pression artérielle continue généralement d’augmenter avec l’âge, et l'écart entre les sexes s'inverse. Les femmes présentent désormais des taux d'hypertension plus élevés que les hommes du même âge.

Effet cumulatif : Si vous prenez du poids (fréquent à la ménopause), développez une résistance à l'insuline, vivez du stress chronique ou subissez des troubles du sommeil dus aux sueurs nocturnes, votre pression artérielle peut augmenter de façon encore plus radicale.

Pourquoi l’hypertension chez les femmes est différente

La pression artérielle ne se résume pas à un chiffre. Sa façon d’évoluer, de se manifester et d’être prise en charge peut différer entre les femmes et les hommes.

Des profils différents chez les femmes

Hypertension systolique isolée : Les femmes sont plus susceptibles que les hommes de présenter une pression systolique (le chiffre du haut) élevée alors que la diastolique demeure normale. Ce profil est particulièrement courant après la ménopause et est associé à une rigidité accrue des artères.

Sensibilité au sel : Les femmes, particulièrement après la ménopause, ont tendance à être plus sensibles au sel que les hommes. Cela signifie que la pression artérielle peut réagir plus fortement à la consommation de sel.

Réactivité au stress : La pression artérielle chez les femmes a tendance à être plus sensible au stress émotionnel et psychologique que celle des hommes.

Des symptômes souvent ignorés

Lorsque des symptômes possiblement liés à la pression artérielle sont rapportés (maux de tête, étourdissements, palpitations, fatigue), ils sont souvent attribués au « stress » ou à « l'anxiété » au lieu de faire l'objet d'une investigation pour des problèmes cardiovasculaires.

Une réponse différente aux traitements

Certains médicaments utilisés pour la pression artérielle peuvent agir différemment selon le sexe. Par exemple, les inhibiteurs de l’ECA peuvent être légèrement moins efficaces chez les femmes, tandis que les bloqueurs des canaux calciques peuvent offrir une réponse plus favorable.

L’importance de l’historique de grossesse

Les femmes ayant souffert de prééclampsie, d’hypertension gestationnelle ou d’autres complications liées à la grossesse présentent un risque plus élevé d’hypertension au cours de leur vie. Cet historique devrait être pris en compte dans les stratégies de suivi et de prévention, mais il est trop souvent négligé.

Le rôle du stress : ce n’est pas « juste dans votre tête »

Au milieu de la vie, de nombreuses femmes sont confrontées à une véritable tempête de facteurs de stress : prendre soin de parents vieillissants, des enfants encore à la maison ou en train de prendre leur envol, les exigences de la carrière, les évolutions relationnelles et la gestion de leurs propres transitions de santé. Ce stress est bien réel et peut avoir un impact direct et mesurable sur la pression artérielle.

Comment le stress influence la pression artérielle

Stress aigu : La réponse « lutte ou fuite » entraîne une augmentation rapide de la pression artérielle par la libération d’adrénaline. Cet effet est généralement temporaire.

Stress chronique : Un niveau élevé et persistant de cortisol (l’hormone du stress) peut entraîner :

Une augmentation de la rétention de sodium par les reins
Une constriction des vaisseaux sanguins
Une augmentation de l’inflammation pouvant affecter les vaisseaux
Une accumulation de graisse abdominale (qui peut à elle seule augmenter la pression artérielle)
Une perturbation du sommeil (le manque de sommeil influence la pression artérielle)
Des habitudes d’adaptation malsaines (alimentation émotionnelle, consommation d’alcool, sédentarité)

Le facteur « proche aidant »

Les femmes sont plus susceptibles d'être proches aidantes. Les études montrent que les personnes aidantes présentent des taux d’hypertension plus élevés que celles qui ne le sont pas. Le stress constant, le manque de sommeil et le délaissement des soins personnels qui accompagnent ce rôle nuisent directement à la santé cardiovasculaire.

La gestion du stress n'est pas facultative

Prendre en charge la pression artérielle sans aborder le stress chronique revient à intervenir sur les conséquences sans agir sur la source. La gestion du stress fait partie intégrante d’une approche globale de la santé cardiovasculaire.

Des changements d'habitudes qui font réellement une différence

La bonne nouvelle : des ajustements au mode de vie peuvent réduire la pression artérielle de 5 à 20 mm Hg. Cela peut parfois permettre de retarder la prise de médicaments, de les éviter ou d’en réduire la dose.

1. Réduire le sodium, augmenter le potassium

Sodium : La plupart des femmes devraient viser moins de 2 300 mg par jour (ou 1 500 mg en cas d’hypertension).

Où se cache le sodium :

Aliments transformés (repas surgelés, collations emballées)
Repas au restaurant et restauration rapide
Pain et produits de boulangerie (souvent plus riches qu’on le pense)
Condiments et sauces
Soupes et légumes en conserve (sauf indication « faible en sodium »)
Charcuteries et fromages

Stratégies pratiques :

Cuisinez plus souvent à la maison pour mieux contrôler l’apport en sel
Lisez les étiquettes nutritionnelles : visez moins de 140 mg de sodium par portion
Utilisez des herbes, des épices, du citron ou du vinaigre pour rehausser le goût
Choisissez des légumes frais ou surgelés plutôt qu’en conserve
Rincez les légumineuses et légumes en conserve avant utilisation

Potassium : Ce minéral aide à compenser les effets du sodium sur la pression artérielle. Visez environ 2 600 mg par jour à partir des aliments suivants :

Bananes, oranges, melon
Patates douces, pommes de terre (avec la peau)
Épinards, bette à carde et autres légumes-feuilles
Haricots et lentilles
Avocats
Yogourt
Saumon

Précaution : En présence de maladie rénale ou de certains traitements, il est important de consulter un(e) professionnel(le) de la santé avant d’augmenter significativement l’apport en potassium.

2. Le régime DASH : une approche reconnue pour réduire la pression artérielle

Le régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) a été conçu spécifiquement pour réduire la pression artérielle et a fait l’objet de nombreuses études.

Principes clés :

Abondance de fruits et légumes (8 à 10 portions par jour)
Grains entiers (6 à 8 portions par jour)
Protéines maigres (poisson, volaille, légumineuses)
Produits laitiers faibles en gras (2 à 3 portions par jour)
Noix, graines et légumineuses (4 à 5 portions par semaine)
Un minimum de sucreries et de sucres ajoutés
Apport limité en sodium

Résultats : Le régime DASH peut réduire la pression artérielle systolique de 7 à 11 mm Hg, ce qui est comparable à l'effet de certains médicaments.

En pratique : Il n’est pas nécessaire de suivre le régime à la perfection pour en ressentir les bienfaits. Le simple fait de se rapprocher de ces principes (plus de légumes, moins de produits transformés, moins de sodium) offre déjà des avantages significatifs pour votre santé.

3. Gestion du poids : chaque kilo compte

Un excès de poids, particulièrement au niveau abdominal, peut contribuer à une augmentation de la pression artérielle.

Le défi lié à la ménopause : La prise de poids et la redistribution des graisses vers l’abdomen sont fréquentes pendant cette période, même sans manger davantage. Cela s’explique en partie par les changements hormonaux et par une diminution de la masse musculaire, qui influence le métabolisme.

Stratégies efficaces :

Privilégiez les protéines (15 à 30 g par repas) pour soutenir la masse musculaire
Intégrez des exercices de renforcement musculaire (qui soutiennent le métabolisme)
Assurez un apport suffisant en fibres (20 à 25 g par jour) pour la satiété et le contrôle de la glycémie.
Adoptez une approche consciente de l’alimentation et portez attention à la taille des portions.
Prenez en compte les habitudes alimentaires liées aux émotions et au stress

Objectifs réalistes : Une perte de poids de 5 à 10 % (par exemple 10 à 20 livres selon la situation) peut déjà améliorer de façon significative votre pression artérielle et votre santé métabolique.

4. Activité physique : l’un des outils les plus puissants

L’activité physique régulière peut réduire la pression artérielle grâce à plusieurs mécanismes : l’amélioration de la fonction vasculaire, la diminution de l’inflammation, le soutien à la gestion du poids et la réduction du stress.

Exercice aérobie : 150 minutes par semaine d’activité d’intensité modérée (marche rapide, natation, vélo, danse).

Peut réduire la pression artérielle de 5 à 8 mm Hg
L’effet peut durer jusqu’à 24 heures après l’activité (d’où l’importance de la régularité)
L’idéal est de pratiquer presque tous les jours de la semaine.

Renforcement musculaire : 2 à 3 séances par semaine

Aide à maintenir et développer la masse musculaire, ce qui soutient le métabolisme
Améliore la sensibilité à l’insuline
Soutient directement la santé des vaisseaux sanguins
Peut être particulièrement bénéfique après la ménopause

Même de petites actions comptent : Si le niveau d’activité est faible, commencer par des marches de 10 minutes et augmenter progressivement peut déjà apporter des bienfaits mesurables. Pas besoin de devenir un athlète de haut niveau — une activité modérée et constante est un remède puissant.

Marcher après les repas : Une marche de 10 à 15 minutes après les repas peut aider à améliorer la pression artérielle et la glycémie — une habitude simple et efficace.

5. Alcool : moins, c’est mieux

Autrefois, une consommation modérée (un verre par jour) était considérée comme neutre, voire bénéfique. Les données récentes suggèrent toutefois que même une consommation modérée d’alcool peut augmenter la pression artérielle, particulièrement chez les femmes.

Recommandations :

Si vous consommez de l’alcool, limitez à un verre par jour ou moins
Prévoyez plusieurs jours sans alcool chaque semaine
Si votre pression artérielle est difficile à stabiliser, envisagez de supprimer complètement l’alcool pendant 3 mois afin d’en évaluer l’impact

6. Sommeil : un facteur souvent sous-estimé

Un sommeil de mauvaise qualité peut contribuer à une augmentation de la pression artérielle. Dormir moins de six heures par nuit est associé à un risque plus élevé d’hypertension.

Le défi du sommeil pendant la ménopause : Les sueurs nocturnes, l’insomnie et les réveils fréquents sont courants et peuvent avoir un impact direct sur la pression artérielle. Ce n’est pas simplement un inconfort — cela peut devenir un facteur de risque cardiovasculaire.

Que faire :

Visez 7 à 9 heures de sommeil par nuit
Maintenez un horaire de sommeil régulier
Créez un environnement de sommeil frais, sombre et calme
Si les symptômes de la ménopause perturbent votre sommeil, envisagez de les prendre en charge, y compris en discutant du traitement hormonal substitutif (THS)
En présence de ronflements ou de fatigue persistante, envisagez une évaluation pour l’apnée du sommeil (associée à un risque accru d’hypertension)

7. Gestion du stress : un élément essentiel

Plusieurs approches de gestion du stress ont démontré des effets positifs sur la pression artérielle :

Méditation et pleine conscience : Une pratique régulière peut réduire la pression artérielle systolique d’environ 4 à 5 mm Hg.

Exercices de respiration : Une respiration lente et profonde (5 à 6 respirations par minute pendant 15 minutes) active le système parasympathique et peut réduire la pression artérielle à court terme. Une pratique régulière peut avoir des effets durables.

Yoga : Combine mouvement, respiration et relaxation, et peut contribuer à réduire la pression artérielle.

Lien social : Des relations sociales solides et un soutien émotionnel peuvent aider à réduire le stress et à soutenir la santé cardiovasculaire.

Thérapie ou accompagnement : En cas d’anxiété, de dépression ou de stress chronique, un soutien professionnel peut être bénéfique.

Mettre des limites : Apprendre à dire non, déléguer certaines responsabilités et protéger son temps et son énergie peut avoir un impact positif sur la santé globale, y compris cardiovasculaire.

Le rôle du traitement hormonal

Chez certaines femmes, le traitement hormonal substitutif (THS) peut contribuer à la gestion de la pression artérielle.

Les données

Les résultats sont nuancés :

Chez la majorité des femmes, l’estradiol administré par voie transdermique a un effet neutre ou légèrement favorable sur la pression artérielle
L’effet peut varier selon le type de traitement et le mode d’administration

Le type et la voie d’administration sont importants

La voie transdermique (timbre ou gel) est généralement privilégiée chez les femmes ayant une pression artérielle élevée. L’œstrogène oral peut, chez certaines femmes, entraîner une légère augmentation de la pression artérielle en raison de son passage par le foie, alors que la voie transdermique n’a généralement pas cet effet.

Type de progestérone : La progestérone micronisée peut avoir des effets plus favorables sur la pression artérielle que certains progestatifs synthétiques.

Qui pourrait en bénéficier?

Les femmes en périménopause ou en début de ménopause avec une pression artérielle limite ou légèrement élevée
Celles pour qui le THS est par ailleurs approprié (dans la fenêtre thérapeutique, sans contre-indications)
Les femmes dont la pression artérielle a augmenté lors de la transition vers la ménopause

Qui devrait éviter?

Les femmes présentant une hypertension non contrôlée (au‑dessus de 160/100) ne devraient pas débuter un THS tant que la pression artérielle n’est pas stabilisée. Une fois la pression contrôlée avec des habitudes de vie ou des médicaments, le THS peut être envisagé chez les candidates appropriées.

Une conversation à avoir : « Ma pression artérielle a augmenté depuis le début de la ménopause. J’ai compris que le traitement hormonal peut parfois aider dans ce contexte, surtout lorsqu’il est initié dans la bonne période. Est-ce qu’un THS par voie transdermique pourrait être une option appropriée pour moi? »

Quand un traitement médicamenteux est-il nécessaire?

Malgré des habitudes de vie optimales, de nombreuses femmes ont besoin de médicaments pour contrôler leur pression artérielle. Ce n’est pas un échec. La génétique, les antécédents familiaux, l’âge et les changements hormonaux jouent tous un rôle.

Trouver le bon traitement

La réponse aux médicaments varie d’une personne à l’autre. Il peut être nécessaire d’essayer différentes options avant de trouver celle qui convient le mieux, avec le moins d’effets secondaires possible. Cela fait partie du processus.

Soyez patiente : La plupart des médicaments nécessitent 2 à 4 semaines pour atteindre leur plein effet. Il est préférable de ne pas évaluer leur efficacité après seulement quelques jours.

Signalez les effets secondaires : En cas d’effets indésirables, parlez-en avec votre professionnel(le) de la santé. Un ajustement de la dose ou un changement de traitement peut être envisagé. Il est important de ne jamais interrompre un traitement sans avis médical.

Traitement combiné : De nombreuses femmes ont besoin de deux médicaments ou plus. Cette approche est fréquente et peut être plus efficace que l’utilisation d’une dose élevée d’un seul médicament.

Surveillez votre pression artérielle correctement

Des mesures inexactes peuvent mener à un diagnostic erroné et à une prise en charge inappropriée.

Technique appropriée

Préparation :

Évitez de fumer, de consommer de la caféine ou de faire de l’exercice dans les 30 minutes précédentes
Videz votre vessie
Asseyez-vous calmement pendant 5 minutes avant la mesure
Évitez de parler pendant la mesure

Position :

Asseyez-vous avec votre dos appuyé
Gardez les pieds à plat au sol (sans les croiser)
Soutenez votre bras à la hauteur du cœur sur une table ou un accoudoir
Placez le brassard directement sur la peau (pas par-dessus les vêtements)

Taille du brassard : Une taille inadéquate (souvent trop petite) peut fausser les résultats à la hausse. Le brassard doit couvrir environ 80 % de la circonférence du bras.

Prenez plusieurs mesures : La pression artérielle varie. Prenez 2 à 3 mesures à une minute d’intervalle et faites la moyenne.

Suivi à domicile

La mesure à domicile est utile, elle :

Permet de détecter l’« effet blouse blanche » (valeurs élevées seulement en milieu médical)
Permet d’identifier une hypertension masquée (valeurs normales en clinique, élevées à domicile)
Aide à suivre la réponse au traitement
Favorise une meilleure compréhension et l’adhésion au traitement

Comment faire :

Utilisez un tensiomètre de bras automatique homologué (évitez les modèles au poignet ou au doigt)
Prenez la mesure à la même heure chaque jour (l'idéal est le matin, avant la prise de médicaments)
Notez les résultats dans un carnet ou une application
Partagez les données avec votre professionnel(le) de la santé

Votre plan d’action : reprenez le contrôle dès aujourd’hui

Cette semaine :

Mesurez votre pression artérielle correctement (en pharmacie, à domicile ou lors d’un rendez-vous)
Suivez votre apport en sodium pendant 3 jours pour identifier vos principales sources d'apport
Ajoutez une pratique de gestion du stress (p. ex. exercice de respiration de 5 minutes, courte marche ou méditation)
Commencez des marches de 10 minutes après le souper

Ce mois-ci :

Planifiez une évaluation cardiovasculaire complète si ce n’est pas déjà fait
Adaptez progressivement les principes du régime DASH (plus de légumes, moins d’aliments transformés, moins de sodium)
Intégrez des exercices de renforcement musculaire deux fois par semaine
Si les symptômes de la ménopause perturbent votre sommeil, n'hésitez pas à consulter — vous méritez des nuits reposantes.
Si vous êtes en périménopause ou en début de ménopause, discutez avec votre professionnel(le) de la santé de la pertinence du traitement hormonal

Dans les 3 prochains mois :

Mettez en place une routine d’activité physique régulière
Intégrez durablement les changements alimentaires
Reprenez des mesures de votre pression artérielle pour évaluer les progrès
Si les changements de mode de vie ne suffisent pas, discutez d’un traitement médicamenteux avec votre professionnel(le) de la santé, sans pour autant vous sentir coupable

L’essentiel : votre pression artérielle peut être maîtrisée

L’augmentation de la pression artérielle après 40 ans n’est pas une fatalité. Il s’agit d’un processus influencé par la biologie — et donc modifiable. Oui, les changements hormonaux jouent un rôle. Oui, le stress du quotidien est bien réel. Et oui, un traitement médicamenteux peut parfois être nécessaire.

Mais il est possible d’avoir un impact significatif sur la pression artérielle grâce aux choix du quotidien. Chaque portion de légumes plutôt qu’un aliment transformé, chaque marche, chaque nuit de sommeil réparateur, chaque moment de gestion du stress, chaque perte de poids — tous ces éléments peuvent contribuer à une amélioration réelle.

L’hypertension est souvent appelée le « tueur silencieux » parce qu’on ne ressent pas les dommages qu’elle peut causer. Mais l’inverse est aussi vrai : on ne ressent pas toujours les effets positifs des choix qui protègent la santé cardiovasculaire.

La pression artérielle à 70 ans reflète souvent les habitudes mises en place à 50 ans. Choisissez la protection. Choisissez le contrôle. Choisissez la santé cardiovasculaire.

Références :

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/hypertensionaha.107.105742

https://www.heart.org/en/health-topics/high-blood-pressure

https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/high-blood-pressure-hypertension/hypertension-what-you-need-to-know-as-you-age

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12072814/

https://www.heart.org/en/health-topics/high-blood-pressure/understanding-blood-pressure-readings

https://www.nhlbi.nih.gov/health/high-blood-pressure

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-pressure/in-depth/high-blood-pressure/art-20045868

https://www.heart.org/en/health-topics/high-blood-pressure/the-facts-about-high-blood-pressure#:~:text=High%20blood%20pressure%20is%20a,live%20a%20longer%2C%20healthier%20life

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5655818/

https://www.frontiersin.org/journals/physiology/articles/10.3389/fphys.2012.00165/full

https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(21)00634-0/fulltext